Fragebogen zur Stillberatung

für Neugeborene & jüngere Babys

Zur Vorbereitung auf unseren Beratungstermin beantworte bitte nachfolgende Fragen möglichst vollständig. Das ermöglicht es uns, schneller in die Beratung einzusteigen. Bitte übermittle mir deine Antworten spätestens einen Tag vor dem vereinbarten Beratungstermin.

    • 1

      Stillende

    • 2

      Kind

    • 3

      Geburt

    • 4

      Stillen

    • 5

      Zufütterung

    • 6

      Probleme

    • 7

      Wünsche

    1/7

    Stillende

    1. Angaben zur stillenden Person







    z.B. Schilddrüsenmedikamente, Betablocker, hormonelle Verhütungsmittel oder auch Nahrungsergänzungsmittel (Vitamine, Magnesium, Eisen, etc.)

    Angaben zum zweiten Elternteil

    0%

    2. Angaben zum Kind



    Anzahl Stuhlwindeln in 24 h

    Anzahl Pipiwindeln in 24 h


    z.B. Gelbsucht oder Unterzuckerung nach der Geburt, chronische Krankheiten, Herzfehler, Allergien, Atemwegsprobleme, Reflux, Koliken, orale Restriktionen (wie ein zu kurzes Zungenband, Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, etc.)

    z.B. Medikamente gegen Koliken, homöopathische Mittel, etc.

    z.B. Körpertherapeuten (Osteopathie, Physiotherapie, Logopädie, o.ä.), Heilpraktiker*in, andere Stillberater*in, etc.

    16%

    3. Geburt & die ersten Tage danach

    z.B. Klinik, Geburtshaus oder Hausgeburt

    Geburtsmodus:

    Interventionen / Komplikationen bei der Geburt:

    z.B. Kinderwunschbehandlung, Bluthochdruck, Mangelerscheinungen (z.B. Eisen oder Magnesium), etc.






    33%

    4. Stillmanagement

    durchschnittliche Anzahl an Stillmahlzeiten oder Stillabstände.






    50%

    5. Zufütterung

    (d.h. Muttermilch oder Muttermilchersatznahrung zusätzlich zur Brust gegeben)


    durchschnittliche Tagesmenge an Muttermilch und Formula



    Bitte Marke, Modell und Größe des Saugers angeben.




    Dann kannst du diesen Schritt überspringen. 🙂

    66%

    6. Probleme


    83%

    7. Wünsche

    Datenschutzhinweis

    Dieser Fragebogen wird streng vertraulich behandelt. Er dient lediglich zur ersten Einschätzung der Situation und wird nicht ohne ausdrückliche Erlaubnis an Dritte weitergegeben. Durch das Abschicken des ausgefüllten Fragebogens erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine Angaben zum Zweck einer umfassenden Stillberatung erfasst und gespeichert werden. Diese Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen und meine Angaben auf Wunsch vernichten lassen.

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    100%